Віталій Дмитрук – сімейний лікар з Луцька. Йому 29 років. Закінчив Львівський медуніверситет, два роки відпрацював в інтернатурі і три роки в амбулаторії на периферії. Медична реформа первинної ланки підштовхнула його до ризикованого кроку – відкрити приватну практику і сімейний бізнес. Розповідаємо, що з того вийшло.
Що таке медична реформа і звідки взялися лікарі-підприємці
Станом на початок грудня 2019 року на Волині фізичними особами-підприємцями зареєструвалися п’ять лікарів первинної ланки. Вони відкривають приватну практику і тепер надаватимуть медичну допомогу пацієнтам безоплатно на умовах звичайних лікувальних закладів. За це отримуватимуть компенсацію напряму з державного бюджету від Національної служби здоров’я.
Це стало можливо завдяки реформі первинної ланки медицини. Простими словами – восени 2017 року Верховна Рада проголосувала закон, який дав «зелене світло» новому механізму фінансування медичних закладів, що надають первинну медичну допомогу. Сюди входять сімейні лікарі, терапевти та педіатри – перші лікарі, до яких українці мають звертатися за допомогою.
У березні 2018-го створили Національну службу здоров’я — центральний орган влади, який реалізовує основний принцип медреформи «гроші йдуть за пацієнтом» – оплачує вартість реально наданих медичних послуг.
Завдяки реформі, українці отримали можливість самостійно обрати собі лікаря, незалежно від форми власності лікувального закладу та укласти з ним декларацію. Впродовж 2018-2019 тривала хвиля укладення цих декларацій. Станом на грудень 2019-го понад 831 тисяча волинян обрали собі лікарів (80,3% зареєстрованого населення). В будь-який момент декларацію з лікарем можна розірвати і перейти до іншого.
З середини 2018-го НСЗУ оплачує лікувальним закладам надані послуги відповідно до кількості укладених декларацій з пацієнтами. В Міністерстві охорони здоров’я пишуть, що це дало лікувальним закладам певну фінансову свободу.
Також реформа дозволила працювати на рівних компенсаційних умовах і державним амбулаторіям, і самозайнятим лікарям-підприємцям. По всій Україні приватну практику відкрили 387 лікарів первинки. Найбільше – в Одеській області (52), Львівській області (34) та Києві (31).
Центр журналістських розслідувань «Сила правди» поспілкувався із одним з таких першопрохідців, сімейним лікарем Віталієм Дмитруком. Він – третій на Волині, єдиний у Луцьку лікар-ФОП, який наважився працювати за новою системою. Розпитали, як йому це вдалося, скільки коштувало і чи варто по його слідах іти й іншим.
Надихнувся успіхами першопрохідців
Це Центр сімейного здоров’я у Луцьку – кабінет приватної практики сімейного лікаря Віталія Дмитрука. Він функціонує липня 2019 року. Тут вже більше тисячі постійних пацієнтів, які уклали декларації з лікарем. При цьому рекомендована норма для сімейних лікарів – 1800 пацієнтів.
Віталій Дмитрук приймає нас особисто, проте каже, що з ним працює ще й медсестра. А в найближчому майбутньому тут має працювати і дружина, яка поки в декретній відпустці, але теж сімейний лікар за освітою. Буде такий сімейний бізнес.
Крім лікарської роботи, Віталій намагається бути активним представником громадянського суспільства. Він – член громадської організації «Батьки за вакцинацію», а його дружина є її регіональним представником. Вони разом організовують навчальні заходи для пацієнтів та лікарів, бо розуміють, що вакцинація це важливо.
Також Віталій є регіональним тренером із міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ICPC). Це нова класифікація, яка покликана унормувати медичну статистику в Україні, зробити її більш достовірною і чесною.
Закінчив Віталій Дмитрук Львівський національний медичний університет у 2014 році. Після того були два роки інтернатури, а далі три роки роботи за розподілом сімейним лікарем в амбулаторії у Ківерцях.
– В Україні така особливість, що сімейна медицина досі була взагалі не популярна. Це була база, з якої всі зазвичай тікали. В університеті більшість чоловіків хочуть бути хірургами, жінки – гінекологами. Хто має зв’язки – ще кимось в професії. Тому, до 2013 року, до Майдану, був розподіл, який куплявся. А під час реформи щось змінилося, – ділиться думками лікар. – Дозволили ФОПами працювати. В державній клініці тепер все залежить від головного лікаря, оскільки він сам визначає яка структура витрат має бути в закладі, зарплати, кількість кадрів. Це впливає і на зарплату сімейного лікаря. Якщо ФОП сам на себе працює, то і заробіток залежить від нього самого.
Серед недоліків роботи в амбулаторії, окрім неможливості впливати на зарплату, Віталій називає і нестачу порядку.
– Починаючи з реєстратури, де немає нормального запису. Є люди поза чергою, це призводить до того, що прийом перенавантажений зранку, а після обіду деколи немає пацієнтів. Але від того, що ранок дуже стресовий, то просто не хочеться йти на роботу. Всім треба вже, зараз і на 9 годину. Коли працюєш в державній установі, то маєш працювати і за себе, і ще за когось, хто відсутній. Або маєш приймати тих пацієнтів, в яких немає лікаря. Тобто більше навантаження. Тепер я можу більше планувати свою роботу, нормувати, вибирати час прийому і розподіляти його впродовж дня. Робота стає менш стресова.
Поки лікар працював в державній амбулаторії, став ретельно стежити за перебігом медичної реформи. Вперше про можливість приватної практики почув у 2017-му. У 2018 році в соцмережах активно поширювалася інформація про перші успішні приклади таких першопрохідців-лікарів.
– Я мав працювати в амбулаторії до середини 2019 року. Подумав, що за рік я якраз наберуся знань для своєї власної справи, бо в нас більшість лікарів насправді не знає як це робити. Багато хто просто опускає руки через це. Тому почав активно вивчати питання, була велика заслуга організацій, які навчали. Це громадська організація «Платформа здоров’я». Вона видала курс десь у вересні 2018 року, в якому показала успішні приклади першопрохідців цієї справи. Спілкувався з багатьма людьми, як от лікар Михайло Данильчук. Він був одним з перших в Тернопільській області.
Мабуть, читачі звернуть увагу, що і до медичної реформи багато лікарів, в тому числі і сімейних, мали приватну практику. То що ж нового принесла реформа?
– Не було державного відшкодування. Була чисто приватна практика. Зараз в мене пацієнти отримують послуги безоплатно згідно наказу №504 МОЗ. Він визначає обсяг послуг, який я маю надати, а держава мені кожного місяця перевіряє кількість декларацій і до 15 числа оплачує. Якщо порівнювати з чисто приватним прийомом, то виходить, що лікар отримував оплату за кожний прийом, а тут такий пакетний тип послуг виходить. Я маю надати їх в необмеженій кількості залежно від потреби.
Сьогодні до пакету послуг сімейного лікаря належить консультування, базові аналізи (крові, сечі, холестерину, цукру), ЕКГ, вакцинація, виписування лікарняного листа тощо.
Шлях до старту: приміщення, обладнання, ліцензія
Віталій Дмитрук каже, що починати приватну практику сімейного лікаря потрібно з пошуку приміщення.
– З цим трішки проблема в Луцьку, бо тут дорога оренда. А ще треба приміщення на два кабінети + маніпуляційна, тобто треба багато вікон. Вимоги такі, що лікарський кабінет має бути мінімум 12 кв. м., коридор – від 14 кв. м., маніпуляційна – від 10 кв. м. Це реально важко знайти, щоб умовно три вікна було в орендованому приміщенні і воно ще було би за хорошу ціну. Я шукав приміщення впродовж січня, лютого і березня. В березні знайшов приміщення, яке звільнялося в середині травня.
Наступний етап це придбання обладнання. Вимоги до нього виписані в наказі №148 МОЗу. Лікар каже, що насправді воно не настільки дороговартісне. Проблемним питанням є проведення аналізів. Зазвичай працюють на договірних умовах з державними лабораторіями.
– Треба кардіограф, прилад для вимірювання тиску (тонометр), отоскоп (для огляду вуха), офтальмоскоп (для огляду ока), пульсоксиметр, який вимірює насиченість крові киснем, дитячі і дорослі ваги. Великі видатки займає комп’ютер, принтер зі сканером. Така вимога, що має бути відповідне офісне обладнання, бо треба і сканувати для декларацій документи. Якщо невелика клініка чи кабінет лікаря, то можна обійтися без аналізаторів крові та сечі. Можна укласти договір з державною установою. Як це робиться: в мене проводиться забір крові після чого кур’єр з термосумкою транспортує відібрані біоматеріали в державну лабораторію, яка все це робить. На початковому етапі це вигідніше, бо аналізатор є окупним, якщо працюють разом хоча б три лікарі. На одного це не вигідно, бо треба наймати окрему людину на нього, також мікроскопію крові проводити, купити аналізатор, який мінімум 200 тисяч коштує, і обладнати окремий кабінет 10-12 квадратів, платити зарплату лаборанту.
Коли є обладнання і приміщення, то можна виробляти ліцензію, каже лікар. Перед тим варто зареєструватися фізичною особою-підприємцем, але це, зі слів Віталія Дмитрука, одне з найлегших завдань.
– Найбільша проблема в лікарів на цьому етапі – ліцензії, бо ніхто не знає як це робити. Можна заплатити юристам – від 4 до 10 тисяч. Ніхто цього не хоче і пробують розбиратися самі. Я сам дізнавався як її правильно оформити. Вдалося з першого разу. І в червні я її отримав.
Та так щастить не всім, каже лікар. В процесі заповнення документів на ліцензію важливо правильно описати кваліфікацію лікаря та медсестри, відомості про обладнання, правильно повірити його після купівлі. Процес розгляду заяви триває три тижні. Якщо десь допускаєшся помилки, то її повертають і тоді можна втратити дорогоцінний час.
Наступним кроком є реєстрація в електронній системі і укладення договору із Національною службою здоров’я. Лише після цього лікар може отримати виплати відповідно до кількості укладених декларацій з пацієнтами.
– Це теж було проблемно. В мене перший раз не вийшло, бо я в двох рядках вписав не ті дані. І довелося працювати в липні безоплатно. Є така особливість, що якщо лікар протерміновує укладання до певного періоду, то за цей період не будуть оплачені надані за деклараціями послуги. Але загалом це реально зробити самому.
Віталій Дмитрук каже, що реєстрація у системі проходить через приватні медичні системи.
– Моя програма називається Askep.net. Потрібно укласти договір з цією системою. Тут теж треба розуміти, що ти від неї вимагаєш: є функціонал для тих, хто любить більше працювати в комп’ютері, а є мінімальний функціонал – тоді маєш вести паперові картки.
На цьому етапі з’являється чимало питань, пов’язаних із початком роботи: потрібно отримати лікарняні листи державного зразка, вакцини для дітей та дорослих, з’являються питання, які належать до компетенції лікарсько-консультативної комісії, питання виписування свідоцтв про смерть…
– Ці всі поняття не є врегульовані законодавством для ФОПів і треба багато ходити, багато дізнаватися і розмовляти з державними установами, щоб тобі дозволили. Є в цих місцях проблеми, бо ФОПам не довіряють такі справи. Добре, що у нашому облздороввідділі в цьому плані не протидіють. Тобто вони цілком нормально все надавали: і лікарняні листи, і вакцини. Єдине, що ще є таке поняття як лікарсько-консультативна комісія, яка дозволяє видавати певні державні довідки, або робити довготривалі лікарняні листи понад 10 днів. Тут треба окремо домовлятися, укладати договори з державними установами.
Коли це все врегульовано – можна починати роботу. Загалом, каже Віталій Дмитрук, для найбільш економного старту потрібно від 50 тисяч гривень.
– Я вклав сімейні збереження. Знаю, що дехто і кредити залучав. Ті, хто починав на початку реформи, то дуже швидко відробили це, бо був початок підписування декларацій, дуже швидко йшов процес. Коли є 1800 декларацій, якщо порахувати умовно по середній ставці, то оборот в місяць може вийти від 80-90 тисяч.
Комунікація і пацієнти
Сімейний лікар Віталій Дмитрук мав хороше підґрунтя для старту приватної практики. За три роки роботи в амбулаторії напрацював коло пацієнтів, які йому довіряли. Коли надумав відкрити приватну практику, то повідомив їх про це. Оскільки його дільниця була в селі Прилуцьке, яке наближене до міста, а скоро і взагалі стане частиною об’єднаної територіальної громади, то значна частина пацієнтів пішли з амбулаторії за ним.
– Лікар, який відкриває приватну практику, може створити певну телефонну базу чи канал у Viber, повідомити людей, що він збирається переходити. Якщо пацієнт захоче, то він і на нове місце прийде та підпише декларацію. Я їм сказав, що переходжу на нове місце, і частина перейшли. Нових луцьких пацієнтів в мене зараз трохи менше, але є. Зараз вже більше 1000.
– Якщо малювати психологічний портрет пацієнта, то це в основному молода мама, яка має дитину. Вона записує себе, дитину і інколи чоловіка. Бо чоловіки не так ставляться до здоров’я. Тому в мене в основному діти і молоді жінки, їхні чоловіки. Я працював як сімейний лікар, тому в мене немає проблем по віку. Пацієнти пенсійного віку більш звикли до державних установ, тому в мене таких дуже мало.
Найефективніша реклама, каже Віталій Дмитрук, це якісна робота і «сарафанне радіо».
– В основному два джерела поширення інформації: це пацієнти, які порекомендували своїм родичам/знайомим, є такі що просто йшли побачили і зайшли, ну і Facebook. Я колись рекламу давав у журнал, але не впевнений, що це якийсь ефект дає. Розносив реклами по новому житловому масиву. Подумав, що там можуть бути мої потенційні клієнти, але насправді воно здається найменш ефективне. Набагато більше так: пацієнт напише у фейсбуці, відповісиш йому, він зацікавиться і так більша ймовірність залучити, ніж рекламами чи поклеєними оголошеннями.
Під час нашої розмови задзвонив телефон. Віталій піднімає, бо пацієнти. В дитини висока температура, лікар радить першочергові заходи і просить детальніше поговорити згодом.
Каже, що телефон, Viber і Facebook це основні канали комунікації з пацієнтами.
За серпень-листопад роботи за обслуговування пацієнтів від НСЗУ Віталій Дмитрук отримав майже 150 тисяч гривень. З цих коштів він сплачує оренду, зарплату персоналу, за аналізи пацієнтів, податки та інше.
П’ять джерел інформації для початку власної справи
Ми попросили Віталія Дмитрука назвати п’ять джерел, звідки він черпав інформацію, яка допомогла йому почати власну приватну лікарську практику.
- Спільнота сімейних лікарів у Facebook «Записничок сімейного лікаря»
- Курс «Успішний лікар первинки» від ГО «Платформа здоров’я»
- Методичні матеріали від Національної служби здоров’я
- YouTube блог юридичної компанії «ILF»
- Інші лікарі, які вже все це пройшли і мають успіхи
П’ять порад лікарям, які хочуть спробувати
На завершення розмови попросили Віталія Дмитрука дати п’ять порад лікарям, які вагаються або вже вирішили спробувати відкрити приватну практику.
- Знайти людей, які це вже зробили.
– Мати ментора, який міг би хоча б своїми знаннями поділитися, духом, зарядом енергії. Це може бути людина і не з медичної спеціальності, а й простий підприємець з якимось торговим бізнесом. Тобто треба призвичаїтися, що це власна справа, інші особливості, не тільки лікарська робота. Спілкуватися з таким колом людей, які пов’язані з бізнесом. Від людей, які кажуть що в тебе нічого не вийде, можливо краще і обмежити спілкування з такими а орієнтуватися на тих, хто щось зробив.
- Знайти бухгалтера і юриста.
– Ці спеціальності можуть знадобитися, їхні поради, інколи і платні послуги. Важливо знати, що в тебе є якийсь тил.
- Працювати над собою.
– Лікарі мало знань мають в приватній справі. Хтось може бути гарним лікарем, але тут треба ще знання юридичні, бухгалтерські, як правильно податки платити. Треба це все зрозуміти. Важливо розуміти, чому пацієнт переходить з державного закладу і що він в тебе хоче отримати, тобто працювати над сервісом. Це важко спочатку, але важливо для приватного закладу.
- Не боятися державних установ, бути впевненим.
– З ними треба буде багато спілкуватися. Треба мати впевненість, щоб ходити до їхніх керівників, налагодити з ними співпрацю. Інколи навіть в Київ дзвонити. Тим хто має м’який характер треба себе перебудовувати. В мене теж була проблема, що я трохи сором’язливий характер мав, але зрозумів що з ним не пробитися.
- Розвиватися після відкриття.
– Дивитися як далі працювати, шукати напрямки розвитку, щоб робота не тільки була роботою але й була приємною для душі. На початку дуже багато працюєш і не маєш нормального відпочинку. Якщо налагодив роботу, то треба подумати і щоб вона приносила радість тобі самому.
Матеріал виготовлено Центром журналістських розслідувань «Сила правди» в рамках проекту підтриманого National Endowment for Democracy
